RECHAZO DE LICENCIA MÉDICA

Escrito el 11 de Agosto 2014 Por Francisco Acuña  |  tag: Rechazo de Licencia Médica por el COMPIN o la ISAPRE: en ambos casos usted puede reclamar tal rechazo.

¿Qué hago si me salió rechazada una licencia médica? ¿Qué hago si el COMPIN rechazó mi licencia médica? ¿Qué hago si mi Isapre rechaza una licencia médica?, ¿Dónde reclama un cotizante de Isapre, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica? ¿Dónde reclamo si pertenezco a fonasa y mi licencia sale rechazada por el COMPIN?

Frente al rechazo sistemático de las licencias medicas por parte de las Isapres, es importante estar prevenido, asesorarse y saber como actuar, para evitar abusos y que pasen a llevar sus derechos.

Para entrar a abordar el caso es primero necesario que usted comprenda que la Licencia Médica, es el derecho que tiene el trabajador de ausentarse o reducir su jornada de trabajo, durante un determinado lapso de tiempo, en cumplimiento de una indicación profesional certificada por un médico-cirujano, cirujano-dentista o matrona, según corresponda. La indicación del profesional deber ser reconocida por el empleador, y autorizada por la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez, COMPIN, de la Secretaría Regional Ministerial de Salud, SEREMI, que corresponda, o por la Institución de Salud Previsional, ISAPRE según corresponda. Durante la vigencia de la Licencia Médica el trabajador(a) podrá gozar de Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL) con cargo a la entidad de previsión, institución o fondo especial respectivo, o de la remuneración regular de su trabajo o de ambas en la proporción que corresponda. (Reglamento de Licencias Médicas, Decreto Supremo N°3 / 84 Ministerio de Salud)

De esta definición es importante que usted conozca dos elementos importantes:

• La Licencia Médica es un beneficio y un derecho para el trabajador de carácter temporal, es decir, sujeto al plazo de recuperación de la salud.

• La Licencia Médica tiene dos aspectos de los cuales depende la posibilidad de ejercer el derecho del trabajador de mantener la remuneración en el periodo que hace uso de la misma:

a) desde el punto de vista médico el reposo prescrito por el médico tratante debe ser autorizado por la COMPIN, y

b) desde el punto de vista previsional, el trabajador/a debe cumplir con los requisitos de afiliación y cotizaciones definidos en la normativa.

¿QUÉ TIPO DE LICENCIAS MÉDICAS EXISTEN?

  tag: DIferentes tipos de Licencias Médiacas que existen.

Existen siete tipos de Licencias Médicas, dependiendo de la causalidad que origina la prescripción de reposo por el médico tratante:

Licencia Médica Tipo 1: Enfermedad o Accidente Común
Licencia Médica Tipo 2: Medicina Preventiva
Licencia MédicaTipo 3: Pre y Post Natal
Licencia Médica Tipo 4: Enfermedad Grave del Niño Menor del Año
Licencia MédicaTipo 5: Accidente del Trabajo o del Trayecto
Licencia MédicaTipo 6: Enfermedad Profesional
Licencia Médica Tipo 7: Patologías del Embarazo

¿CÓMO decide el compin si corresponde o no rechazar mi licencia mÉDICA?

  tag: Rechazo de licencias médicas.

Una vez recepcionadas las Licencias Médicas por COMPIN, Subcomisión o Unidad de Licencias Médicas, éstas ingresan a tramitación, lo que significa que comienza la evaluación técnica por parte de la Contraloría Médica, para determinar si corresponde o no autorizar el reposo prescrito por el médico tratante, debiendo el contralor pronunciarse en la sección B del formulario como sigue:

1.- Autorícese
2.- Rechácese
3.- Amplíese
4.- Redúcese
5.- Pendiente

Para una correcta evaluación técnica, la COMPIN, Subcomisión o Unidad de Licencias Médicas cuentan con facultades, de acuerdo a la Ley, que les permiten realizar distintas acciones para un mejor resolver (decidir con mejores argumentos la resolución de la Licencia Médica). Entre ellos:

-Solicitar Antecedentes:
La COMPIN puede solicitar un Informe escrito o verbal al médico cirujano, cirujano dentista o matrona emisor de la Licencia Médica, a instituciones, empresas o empleadores; puede solicitar exámenes relacionados con la patología por la que se prescribe la Licencia Médica, u otros documentos que se requieran.

Solicitar Copias de historias clínicas:
a todas las instituciones o establecimientos asistenciales de cualquier lugar del país.

- Enviar Interconsultas:
a profesionales especialistas, dependientes o no de los Servicios de Salud o al Departamento de Programas sobre el Ambiente, (dependiente de la SEREMI), sobre los lugares de trabajo y/o condiciones laborales de los trabajadores.

Citar:
al trabajador a la COMPIN, a la Subcomisión o Unidad de Licencias Médicas.

Realizar:
Examen médico y/o visita domiciliaria a trabajadores y/o empleadores beneficiarios cuya situación lo requiera.

CAUSAS DE RECHAZO DE LICENCIAS MÉDICAS POR EL COMPIN

  tag: ¿Cuáles son las principales causas del rechazo de una licencia médica por parte del COMPIN?

Las principales causales de Rechazo de una Licencia Médica por parte de la COMPIN, se detallan a continuación:

1.- Licencias Médicas con enmendaduras
2.- Presentación fuera de plazo de la licencia
3.- Presentación fuera de plazo y vigencia de la licencia
4.- Incumplimiento del reposo
5.- Reposo injustificado
6.- Diagnóstico irrecuperable
7.- No acreditar vínculo laboral
8.- Realización de trabajos (Remunerados o NO)
9.- Falsificación o adulteración (si se comprueba)
10.- Aportar antecedentes clínicos falsos (si se comprueba)
11.- Simulación de enfermedad (comprobada)

¿CÓMO RECLAMAR ANTE EL RECHAZO DE UNA LICENCIA MÉDICA?

  tag: Si el COMPIN rechaza una licencia médica usted puede reclamar tal desición dentro de los plazos y en la forma que la legislación establece.

Ante el rechazo de una licencia médica por el COMPIN el trabajador puede:

1- Si es un cotizante de Isapre puede un reclamo por escrito al COMPIN (15 Días)

2- Si pertenece a Fonasa puede interponer un recurso de reposición o de reconsideración en el COMPIN (5 Días de plazo) desde que se le notifique del rechazo.

3.- Si la resolución que surge producto de alguna de las vías anteriores es negativa, según tenga aplicación, usted puede presentar una apelación ante la Superintendencia de Seguridad Social, cuyo veredicto es inapelable.

Explicación:

Si usted pertenece a Isapre y esta le rechaza y/o reduce una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio que dicho cotizante tenga registrado en su contrato de salud. El plazo para efectuar el reclamo es de 15 (quince) días hábiles contado desde la recepción de la carta certificada de la isapre que le notifica del rechazo (no desde que la isapre envía el pronunciamiento, sino desde la recepción).

Para formalizar la presentación del reclamo ante COMPIN es necesario llenar el formulario destinado para este efecto y acompañar la notificación recibida por parte de la ISAPRE donde se encuentra consignada la causal invocada para modificar la Licencia. Si se trata de problemas con el monto del subsidio, acompañar liquidación de sueldo y comprobante del pago efectuado por la ISAPRE, más el planteamiento del afectado. Junto al formulario se pueden presentar todos los demás antecedentes que estén relacionados con el caso, como Informe médico, resultados de exámenes, etc.

Este reclamo puede hacerse por intermedio de otra persona dando un poder simple y la COMPIN tiene un plazo de 10 días hábiles contados desde la fecha de presentación del reclamo, para resolver sobre la materia planteada, estando facultada para resolver parcial o totalmente a favor de las partes, instruyendo eventualmente a la ISAPRE a autorizar las licencias médicas modificadas, como también podría esta rechazar un reclamo cuando los fundamentos técnicos y/o administrativos en que se fundamentó la ISAPRE para obrar se ajustan al reglamento. Por ejemplo, si el reposo cuestionado efectivamente es excesivo para el diagnóstico y no se presentan antecedentes que justifiquen su mayor extensión.

Si usted por otro lado se encuentra afiliado al seguro público de salud, FONASA) luego de hacer su reclamo, no está conforme con lo resuelto en primera instancia por COMPIN, por tratarse de una reducción o un rechazo al reposo prescrito por el médico tratante, o al monto del Subsidio de Incapacidad Laboral, SIL pagado o a la determinación de no pago de SIL, puede presentar un Recurso de Reposición para una reconsideración del caso, (Ley 19.880), ante la COMPIN, Subcomisión, o Unidad de Licencias Médicas correspondiente; llenando el formulario disponible para este efecto; idealmente debe presentar antecedentes adicionales o complementarios que justifiquen el reposo, para un mejor resolver. Para ello cuenta con un plazo de 5 días hábiles desde que recibe la notificación de la resolución COMPIN. Por tal motivo, es imprescindible que se registre los datos fidedigna y completamente en la licencia médica.

Del mismo plazo dispone el empleador para reclamar respecto de las licencias médicas que hayan autorizado las Isapres, cuando estime que éstas no han debido otorgarse o han sido otorgadas por un período superior al necesario.

En caso de REDUCCIÓN de reposo, el trabajador una vez llenado el formulario de recurso de reposición debe adjuntar,

• Informe médico tratante con fundamentos del diagnóstico, tratamiento seguido y fecha estimada de alta médica.

• Exámenes y estudios radiológicos

• En caso de reducción por motivo reglamentario (niño menor de un año superior a 7 días) adjuntar licencia o licencias médicas de reemplazo para cubrir el periodo reducido.

En caso de RECHAZO de reposo por causal invocada por COMPIN REPOSO INJUSTIFICADO, el trabajador, una vez llenado el formulario de recurso de reposición debe adjuntar,

• Informe médico tratante con fundamentos del diagnóstico, tratamiento seguido y fecha estimada de alta médica.

• Exámenes y estudios radiológicos

En caso de RECHAZO de reposo por causal invocada por COMPIN DIAGNÓSTICO IRRECUPERABLE, el trabajador, una vez llenado el formulario de recurso de reposición, debe adjuntar,

• Informe médico tratante con fundamentos del diagnóstico, tratamiento seguido y fecha estimada de alta médica.

• Exámenes y estudios radiológicos.

• Certificado de inicio trámite de pensión de invalidez en el régimen de pensión que corresponda, (INP/AFP).

En caso de RECHAZO de reposo por causal invocada por COMPIN INCUMPLIMIENTO DE REPOSO, el trabajador, una vez llenado el formulario de recurso de reposición debe adjuntar,

• Antecedente que justifique la asistencia a controles médicos, a exámenes, o tratamientos ambulatorios, o a la compra de medicamentos; o antecedentes que acrediten la realización de gestiones relacionadas con la obtención de beneficios.

En caso de RECHAZO de reposo por causal invocada por COMPIN FUERA DE PLAZO, el trabajador, una vez llenado el formulario de recurso de reposición debe adjuntar,

• Comprobante o recibo para el trabajador, que acredita que la licencia médica ha sido tramitada ante el empleador dentro del plazo establecido.

• Certificado del empleador indicando la fecha en que recibió la licencia médica por parte del trabajador.

• Comprobante de envío de licencia médica dentro del plazo, por correo o empresa de transporte.

• Cualquier antecedente que permita acreditar fuerza mayor o caso fortuito que justifique la presentación de la licencia médica fuera de plazo reglamentario siempre que se haya presentado dentro de su periodo de duración o vigencia.

En caso de RECHAZO de reposo por causal invocada por COMPIN FALTA DE VÍNCULO LABORAL, el trabajador una vez llenado el formulario de recurso de reposición debe adjuntar,

• Antecedentes que acrediten la efectividad de los servicios prestados como trabajador dependiente, que contengan las huellas laborales del trabajo invocado.

• En el caso de los trabajadores independientes deben acompañar antecedentes que acrediten la realización de una actividad independiente que les genere ingresos.

En caso de RECHAZO de reposo por causal invocada por COMPIN ENMENDADURA, el trabajador una vez llenado el formulario de recurso de reposición debe adjuntar,

• Licencia Médica de reemplazo y certificado de quien cometió el error en su caso.

Si usted luego de interponer el recurso de reposición nuevamente no queda conforme con lo que dicte la COMPIN en esta segunda instancia, puede presentar una apelación ante la Superintendencia de Seguridad Social, cuyo veredicto es inapelable. Este es el ente técnico superior en esta materia adjuntando la resolución del recurso de reposición COMPIN.

Si su empleador está adscrito a una Caja de Compensación y Asignación Familiar, CCAF y la licencia médica fue tramitada en la COMPIN Metropolitana, su recurso de reposición que mantiene el dictamen de primera instancia debe ser retirado en cada una las CCAF, salvo para las CCAF La Araucana que deben ser retirados en la Subcomisión Suroriente COMPIN Metropolitana ubicada en Avda. Concha y Toro Nº 3459, Puente Alto.

apelar rechazo de licencia médica

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